Persönliche DatenNachname *Vorname *Geburtsdatum *Geschlecht *Bitte wähle eine Option ausmännlichweiblichTelefon *E-Mail-Adresse *BerufStraße und Hausnummer *Stadt *Postleitzahl *LandAfghanistanAlbanienAlgerienAmerikanisch-SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarktikaAntigua und BarbudaArgentinienArmenienAustralienArubaÖsterreichAserbaidschanBahamasBahrainBangladeschBarbadosWeißrusslandBelgienBelizeBeninBermudasBhutanBolivienBosnien und Herzegowina BotswanaBouvet-InselBrasilienBritisches Territorium im Indischen OzeanBruneiBulgarien Burkina Faso BurundiKambodschaKamerunKanadaKap VerdeKaimaninselnZentralafrikanische RepublikTschadChileChina, Volksrepublik ChinaWeihnachtsinselKokosinselnKolumbienKomorenKongo, Demokratische RepublikRepublik KongoCookinselnCosta RicaElfenbeinküsteKroatienKubaCuraçaoZypern Tschechische Republik DänemarkDschibutiDominicaDominikanische RepublikOsttimorEcuadorÄgyptenEl SalvadorÄquatorialguineaEritreaEstlandÄthiopienFalklandinselnFäröerFidschiFinnlandFrankreichFrankreich, HauptstadtbereichFranzösisch-GuayanaFranzösisch-PolynesienFranzösische SüdgebieteGabunGambiaGeorgienDeutschlandGuernseyGhanaGibraltarGriechenlandGrönlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard und McDonaldinselnHondurasHongkongUngarnIslandIndienIndonesienIranIrakIrlandIsraelItalienJamaikaJapanJerseyJohnston-AtollJordanienKasachstanKeniaKiribatiNordkoreaSüdkoreaKosovoKuwaitKirgisistanLaos (Demokratische Volksrepublik)LettlandLibanonLesothoLiberiaLibyenLiechtensteinLitauenLuxemburgMacauNordmazedonienMadagaskarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarshallinselnMartiniqueMauretanienMauritiusMayotteMexikoMikronesienMoldawienMonacoMongoleiMontserratMontenegroMarokkoMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNiederlandeNiederländische AntillenNeukaledonienNeuseelandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolkinselNördliche MarianenNorwegenOmanPakistanPalauPalästinaPanamaPapua-NeuguineaParaguayPeruPhilippinenPitcairninselnPolenPortugalPuerto RicoKatarReunionRumänienRusslandRuandaSt. Kitts und NevisSt. LuciaSt. Vincent und die GrenadinenSamoaSaint HelenaSaint-Pierre und MiquelonSan MarinoSão Tomé und PríncipeSaudi-ArabienSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSingapurSint MaartenSlowakeiSlowenienSalomonenSomaliaSüdafrikaSüdgeorgien und Südliche SandwichinselnSpanienSri LankaStaatenlose PersonenSudanSüdsudanSurinameSvalbard und Jan MayenEswatiniSchwedenSchweizSyrienTaiwan, Republik ChinaTadschikistanTansaniaThailandTogoTokelauTongaTrinidad und TobagoTunesienTürkeiTurkmenistanTurks- und CaicosinselnTuvaluUgandaUkraineVereinigte Arabische EmirateVereinigtes KönigreichKleinere abgelegene Inseln der Vereinigten StaatenVereinigte Staaten von Amerika (USA)UruguayUsbekistanVanuatuVatikanstadtVenezuelaVietnamBritische JungferninselnAmerikanische JungferninselnWallis und Futuna InselnWestsaharaYemen Arab Rep.Yemen DemocraticSambiaSimbabweAktueller Versicherungsstatus: *Gesetzliche KrankenkassePrivate VersicherungSelbstzahlerHaben Sie eine Zusatzversicherung?JaNeinWie haben Sie uns gefunden ? *EmpfohlenGoogleSocial MediaAn welchen Themen sind Sie interessiert ?ProphylaxeZahnästhetikImplantologieZahnersatzAndereMöchten Sie von uns regelmäßig an Ihren Kontrolltermin (Recall-System) erinnert werden? *JaNeinGesundheitliche Angaben:Wir bitten Sie zu Ihrer Sicherheit möglichst genaue Angaben zu machen Haben oder hatten Sie schon eine der folgenden Krankheiten?Ich nehme regelmäßig Medikamente oder blutverdünnende Medikamente ein (z.B. Marcumar, Aspirin, ASS, Plavix, Xarelto…) ein *JaNeinwelche?Haben Sie Angst vor einer Zahnbehandlung? *JaNeinIch habe eine Allergie (z.B. Latex, Nickel, Penicillin…) *JaNeinWelche Allergien haben Sie?Ich habe eine Blutungsneigung oder Blutgerinnungs- störung *JaNeinwelche?Ich habe Bluthochdruck *JaNeinIch habe oder hatte eine Herzerkrankung , künstliche Herzklappen (z.B. Infarkt, Herzschrittmacher, Endokarditis, Angina pectoris…) *JaNeinwelche?Ich habe Infektionskrankheiten (z.B. Hepatitis, HIV, AIDS, Tuberkulose, MRSA, CJK…) *JaNeinwelche?Haben oder hatten Sie eine Tumorerkrankung? (Chemotherapie oder Bestrahlung?) *JaNeinIch habe Osteoporose und nehme Medikamente ein *JaNeinwelche?Ich habe Diabetes (Zuckerkrankheit) *JaNeinwelche?Ich habe eine Schilddrüsenerkrankung *JaNeinwelche?Ich leide unter Depressionen, Nervenerkrankungen, Krampf- oder Ohnmachtsanfällen, Schlaganfall *JaNeinwelche?Ich habe noch andere, die bisher nicht genannte Erkrankungen *JaNeinwelche?Ich bin Raucher *JaNeinAnzahl ca. pro Tag :Bei mir besteht die Möglichkeit einer Schwangerschaft *JaNeinWelche Woche ?Wurden Sie in den letzten 6 - 12 Monate im Kopf- Kiefer- Zahnbereich geröntgt? *JaNeinAn dieser Stelle möchten wir Sie auf folgendes hinweisen: Unsere Behandlungsphilosophie ist darauf ausgerichtet, Ihnen eine angenehme, entspannte und hochwertige Behandlung anzubieten. Dafür nehmen wir uns für Sie sehr viel Zeit. Das einzige, was Sie dafür tun müssen, ist, Ihre mit uns vereinbarten Termine einzuhalten. Sollten Sie Ihren Termin jedoch nicht wahrnehmen können, bitten wir Sie, diesen spätestens 48 Stunden vorher zu verschieben oder abzusagen, da wir Ihnen ansonsten leider eine Ausfallgebühr in Höhe von 200 Euro pro Behandlungsstunde stellen müssen. Die Ausfallszeit für vereinbarte und nicht eingehaltene Prophylaxe Termine wird mit 50 Euro in Rechnung gestellt. Falls sie wünschen, erinnern wir Sie gerne an Ihren Termin telefonisch oder per E-Mail. Ich wurde darauf hingewiesen, dass sich dieser Betrag entsprechend reduziert, wenn ich den Nachweis bringe, dass ein Schaden oder eine Wertminderung überhaupt nicht entstanden oder wesentlich niedriger ist als die Pauschale. Erklärung des Patienten Ich bestätige mit meiner Unterschrift die Richtigkeit der gemachten persönlichen und medizinischen Angaben. Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und erkläre mich mit der Speicherung meiner Daten einverstanden. Einverständis Erklärung *Hiermit bestätige ich, dass ich die Datenschutzbestimmungen gelesen habe und damit einverstanden bin.DatumTagTag auswählen12345678910111213141516171819202122232425262728293031MonatMonat auswählen123456789101112JahrJahr auswählen212521242123212221212120211921182117211621152114211321122111211021092108210721062105210421032102210121002099209820972096209520942093209220912090208920882087208620852084208320822081208020792078207720762075207420732072207120702069206820672066206520642063206220612060205920582057205620552054205320522051205020492048204720462045204420432042204120402039203820372036203520342033203220312030202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925Unterschrifft *Bitte hier unterschreibenYour browser does not support e-Signature field.Nachricht senden